Allegato Scheda. B

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA PRIMARIA

Al Dirigente scolastico del________________________________________________

(Denominazione dell’istituzione scolastica)

_l_ sottoscritt_ __________________in qualità di 䀄 padre 䀄 madre 䀄 tutore

(cognome e nome)

CHIEDE

l’iscrizione dell’alunn_ _________________________________________

(cognome e nome)

alla classe prima di codesta scuola ___________________________ per l’a.s. 2010-11

oppure chiede di avvalersi:

䀄 dell’anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2005)

Indica in ordine di preferenza (da 1 – prima scelta - a 4)

䀄 24 ore settimanali                 䀄 27 ore settimanali

䀄 fino a 30 ore settimanali (preferenza subordinata a disponibilità di organico della scuola)

䀄 tempo pieno per 40 ore (preferenza subordinata alla presenza di servizi e strutture e alla disponibilità di organico)

In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero,

dichiara che

- l’alunn_ _____________________________________ ________________

cognome e nome)                                                                                      (codice fiscale)

- è nat_ a ____________________________ il _______________________

- è cittadino 䀄 italiano 䀄 altro (indicare nazionalità)______________________________________

- è residente a _____________________________ (prov. ) ___________________

Via/piazza ____________________________ n. ______ tel. ________ __________

- proviene dalla scuola dell’infanzia                  䀄 sì 䀄 no _______________________________________

- la propria famiglia convivente è composta, oltre all’alunno, da:

(informazioni da fornire qualora ritenute funzionali per l’organizzazione dei servizi)

1. _______________________ ______________________ _________________

2. _______________________ ______________________ _________________

3. _______________________ ______________________ _________________

4. _______________________ ______________________ _________________

5. _______________________ ______________________ _________________

(cognome e nome)                                                              (luogo e data di nascita)                                                                             (grado di parentela)

- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie 䀄 sì 䀄 no

- il reddito imponibile (rilevabile dall’ultima dichiarazione dei redditi) del nucleo familiare è di euro _____________________

(dichiarazione da rilasciare solo ove ricorrano le condizioni per usufruire della riduzione dei costi di mensa o di altri servizi).

Firma di autocertificazione

_____________________________

(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)

da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola)

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)

Data _____________ firma _________________________________